실손보험 청구 방법, 서류와 기한, 전산 청구

보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 보험료나 적립금을 돌려받을 권리도 3년입니다. 기간을 다투지 않으려면 진료받은 날부터 3년 안에 청구하세요.

실손 말고도 만기나 중도 보험금을 잊고 있었다면 숨은 보험금 찾기에서 한 번에 조회하는 법을 확인하세요.

보험사고가 생긴 것을 알면 보험사에 지체 없이 알려야 하고, 알리지 않아 손해가 늘어나면 늘어난 부분은 보상받지 못할 수 있습니다.

근거: 상법 제662조, 제657조

비급여 진료(도수치료, 주사, MRI 등)가 있으면 세부산정내역에 항목이 나와야 보상 여부를 판단할 수 있습니다. 영수증만 냈다가 보완 요청을 받는 경우가 많으니 처음부터 함께 떼어 두세요.

• 전산 청구는 보험계약자, 피보험자, 보험금을 받을 사람이나 그 대리인이 병원과 약국에 요청하는 방식입니다. 요청할 때 진료 내역과 청구할 보험사를 확인합니다.
• 요청을 받은 병원과 약국은 정당한 사유가 없으면 따라야 합니다. 서류는 암호화 등 보호 조치를 거쳐 전자 형태로 갑니다.
• 정당한 사유는 전산 장애나 점검, 해킹 등 침해 사고, 시스템 연계를 아직 진행 중인 경우 등입니다. 연계가 안 된 곳이면 앱 업로드나 종이 서류로 청구합니다.
• 전송 시스템은 보험회사가 구축하고 비용도 보험회사가 부담합니다. 운영은 보험요율 산출기관(보험개발원)에 맡길 수 있고, 이 서비스가 ‘실손24’입니다.

근거: 보험업법 제102조의6, 제102조의7, 시행령 제48조의2, 제48조의3

약관에 지급 기간이 있으면 그 안에, 없으면 보험사가 통지를 받은 뒤 지체 없이 지급할 금액을 정하고 그날부터 10일 안에 지급해야 합니다. 서류가 빠지면 보완 요청으로 늦어질 수 있습니다. 실손보험 표준약관은 서류 접수일부터 3영업일 안에 지급하도록 정하고 있고, 늦어질 때 붙는 이자는 보험금 지급 지연 이자에 정리했습니다.

근거: 상법 제658조

• 실손을 두 곳 이상 들었다면 실제 낸 의료비를 넘게 받지 못하고 보험사들이 나누어 보상합니다. 중복 가입 정리는 실손보험 중복가입, 비례보상과 중지, 재개에 정리했습니다.
• 실손보험금으로 돌려받은 의료비는 연말정산 의료비 세액공제에서 빠집니다. 자세한 기준은 의료비 세액공제에서 확인합니다.
• 보상 범위와 자기부담률은 가입 시기(세대)와 약관에 따라 다릅니다. 내 보험증권의 가입일부터 확인하세요.
• 국내 여행 중 병원비는 실손에 이미 가입했다면 여행자보험에서 중복 보상하지 않습니다. 여행자보험이 보상하는 범위는 여행자보험 보상 범위에 정리했습니다.
• 암이나 희귀질환처럼 중증질환이면 실손 청구 전에 건강보험 본인부담부터 줄일 수 있는지 봅니다. 등록하면 본인부담이 5%나 10%가 되는 건강보험 산정특례를 확인하세요.
• 가입 때 알리지 않은 병력이 있으면 청구 뒤 심사에서 문제가 될 수 있습니다. 해지 기간과 보험금 기준은 보험 고지의무에 정리했습니다.