의료급여 1종 2종 차이와 본인부담금, 상한제 2026
한눈에 보기
- 1종은 근로능력이 없는 사람만 사는 가구, 중증질환자, 시설 수급자 등이고 2종은 그 밖의 기초생활, 타법 의료급여 수급자입니다.
- 1종은 외래 1,000~2,000원, 약국 500원, 입원 무료이고 2종은 의원 1,000원, 병원급 외래 15%, 입원 10%입니다.
- 본인부담은 1종 매 1개월 5만 원, 2종 연 80만 원을 넘으면 넘는 금액을 돌려받습니다. 틀니, 임플란트 본인부담은 이 계산에서 빠집니다.
의료급여는 기초생활 수급자처럼 생활이 어려운 사람의 병원비를 국가와 지방자치단체가 대신 내 주는 제도입니다. 건강보험과 비슷하게 병원을 이용하지만 보험료가 없고, 본인부담도 훨씬 적습니다. 누가 1종이고 2종인지, 병원에 갈 때 얼마를 내는지는 의료급여법 시행령 제3조와 별표 1이 정합니다. 2026-01-01 시행된 시행령(대통령령 제35932호)을 기준으로 정리했습니다.
1종과 2종은 누가 되나
의료급여 수급권자는 국민기초생활 보장법의 의료급여 수급자와, 다른 법에 따라 의료급여를 받는 사람으로 나뉩니다. 시행령 제3조가 이들을 1종과 2종으로 구분합니다.
- 1종(기초생활 수급자 등)은 18세 미만, 65세 이상, 중증장애인, 근로능력평가에서 근로능력이 없다고 판정된 사람, 가족을 양육하거나 간병해 일하기 어려운 사람, 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만인 여성, 병역의무 이행 중인 사람만으로 구성된 가구의 구성원입니다.
- 1종(그 밖)은 보장시설에서 급여를 받는 사람, 보건복지부장관이 고시한 결핵, 희귀난치성, 중증질환자, 이재민, 노숙인, 무연고 행려자입니다. 의사상자, 국내 입양 아동, 국가유공자, 국가무형유산 보유자, 북한이탈주민, 5·18 보상금 수령자와 그 가족도 위 1종 요건에 맞으면 1종이 됩니다.
- 2종은 기초생활 의료급여 수급자와 위 타법 수급자 가운데 1종에 해당하지 않는 사람입니다. 가구에 근로능력이 있는 사람이 한 명이라도 있으면 대개 2종입니다.
기초생활 의료급여를 받으려면 소득인정액이 기준 중위소득 40% 이하여야 합니다. 선정기준 금액은 생계급여, 의료급여 선정기준에 정리했습니다.
근거: 의료급여법 제3조, 의료급여법 시행령 제3조(수급권자의 구분)
병원에서 내는 본인부담금
의료급여법 시행령 별표 1(2025-12-23 개정) 급여 항목 기준
| 기관 | 1종 | 2종 |
|---|---|---|
| 의원(1차) | 1회 1,000원 | 1회 1,000원 |
| 병원, 종합병원(2차) | 1회 1,500원 | 진료비의 15%고시 만성질환자의 그 질환 외래는 1,000원 |
| 상급종합병원(3차) | 1회 2,000원 | 진료비의 15% |
| 약국(처방전 조제) | 처방전 1장 500원 | 처방전 1장 500원 |
| CT, MRI, PET 촬영 | 5% | 15% |
| 입원 | 없음(전액 기금) | 10%의원, 병원, 상급종합병원 같음 |
| 보건소, 보건지소, 보건진료소 | 없음 | 없음 |
- 표는 급여 항목 기준입니다. 비급여 항목, 간병비, 상급병실 차액 일부는 따로 냅니다.
- 진료비 총액이 정액 본인부담보다 적으면 총액만 냅니다.
- 1종 면제: 18세 미만, 임산부, 무연고 행려자, 노숙인, 고시 결핵, 희귀난치성, 중증질환자는 외래 본인부담도 없습니다.
- 2종 감면: 분만과 6세 미만 아동 입원은 본인부담이 없고, 6세 이상 15세 이하 아동 입원은 3%, 고시 치매 질환은 5%, 고시 중증질환자는 본인부담이 없습니다.
- 의원보다 큰 병원으로 바로 가려면 원칙적으로 1차 기관에서 의료급여의뢰서를 받아야 합니다. 응급, 분만, 희귀난치성 질환 등은 예외입니다.
2024년 정부가 1종 외래를 정액에서 진료비 비율(의원 4% 등)로 바꾸는 안을 발표했지만 2025-12-23 개정 별표 1에도 정액이 그대로 있습니다. 보건복지부는 2026년부터 연간 외래 365회를 넘는 부분의 본인부담을 30%로 하는 차등제를 시행한다고 밝혔습니다. 약 처방일수와 입원은 횟수에서 빼고, 희귀난치성, 중증장애인, 아동, 임산부 등은 제외됩니다.
근거: 의료급여법 시행령 제13조 제1항, 별표 1 제1호, 제2호. 보건복지부 보도자료(2025-12-09)
본인부담 보상제와 상한제
병원비가 많이 나와도 본인부담이 일정 금액을 넘으면 넘는 부분을 시군구가 돌려줍니다. 절반을 돌려주는 것이 보상금, 전부를 돌려주는 것이 상한제입니다.
의료급여법 시행령 제13조 제5항(2026-01-01 시행)
| 구분 | 보상금(50%) | 상한(전액) |
|---|---|---|
| 1종 | 매 1개월 본인부담 2만 원 초과 5만 원 이하 부분의 50% | 매 1개월 5만 원을 넘는 금액 전부 |
| 2종 | 매 1개월 20만 원을 넘는 금액의 50% | 보상금을 뺀 본인부담이 연 80만 원을 넘는 금액 전부요양병원에 연 240일 넘게 입원하면 연 120만 원 |
- 65세 이상 틀니, 임플란트 본인부담과 2, 3인실 입원료, 추나요법, 급여일수 상한 초과분 같은 별표 1 제3호 금액은 계산에서 빠집니다.
- 돌려받을 금액이 2천 원 미만이면 지급하지 않습니다.
- 건강보험 가입자의 본인부담상한액은 소득에 따라 연 90만 원에서 843만 원(2026년)으로 의료급여보다 높습니다. 건강보험 쪽 기준은 본인부담상한제 기준과 환급에 있습니다.
근거: 의료급여법 시행령 제13조 제5항
65세 이상 틀니와 임플란트
의료급여법 시행령 별표 1 제1호 라목, 마목, 제2호 마목, 바목. 건강보험은 국민건강보험법 시행령 별표 2
| 항목 | 1종 | 2종 | 건강보험(참고) |
|---|---|---|---|
| 65세 이상 틀니 | 5% | 15% | 30% |
| 65세 이상 치과 임플란트 | 10% | 20% | 30% |
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65세 이상 의료급여 수급자는 틀니와 치과 임플란트 본인부담이 건강보험보다 낮습니다. 지원 개수와 주기는 보건복지부 고시로 정합니다. 건강보험 기준(임플란트 평생 2개 등)은 65세 이상 임플란트, 틀니 건강보험에 정리했습니다.
근거: 의료급여법 시행령 별표 1, 제13조 제5항
건강보험과 무엇이 다른가
- 보험료가 없습니다. 국민건강보험법 제5조가 의료급여 수급권자를 건강보험 가입자와 피부양자에서 뺍니다. 진료비는 시군구 의료급여기금이 냅니다.
- 본인부담이 적습니다. 건강보험은 의원 외래 진료비의 30%, 입원 20%가 기본이지만 의료급여 1종은 정액, 2종은 입원 10%입니다.
- 이용 일수를 관리합니다. 질환별 연간 급여일수 상한(중증, 희귀난치성 365일, 고시 만성질환 380일, 그 밖 합산 400일)을 넘기면 연장승인을 받아야 하고, 승인 없이 넘기면 본인부담이 높아집니다.
- 자격이 바뀌면 건강보험으로 돌아갑니다. 소득이 늘어 수급자에서 벗어나면 건강보험 지역가입자나 직장가입자의 피부양자가 됩니다.
근거: 국민건강보험법 제5조 제1항, 의료급여법 제7조 제2항, 제10조, 보건복지부 의료급여 제도 안내
부양의무자 기준은 아직 남아 있다
생계급여는 2021년 10월 부양의무자 기준이 사실상 없어졌지만, 의료급여는 2026년 11월 현재 부양의무자 기준이 남아 있습니다. 부모나 자녀에게 일정 수준 이상의 소득, 재산이 있으면 의료급여를 받지 못할 수 있습니다.
- 2024-01부터 중증장애인이 있는 수급 가구는 부양의무자 기준을 적용하지 않습니다. 다만 부양의무자의 연 소득이 1억 원 또는 일반재산이 9억 원을 넘으면 적용합니다.
- 2026-01부터 부양비 제도가 없어졌습니다. 전에는 부양 능력이 약한 부양의무자 소득의 일부(10%)를 수급자 소득으로 쳤지만 이제는 계산하지 않습니다.
- 정부는 고소득, 고재산 부양의무자에게만 기준을 적용하는 방향으로 단계적으로 완화한다고 밝혔습니다.
근거: 보건복지부 보도자료(2024-01-17, 2025-12-09)
