본인부담상한제, 2026 상한액과 환급 시기, 신청 방법

기준일 2026-11-012026 상한 90만~843만 원다음 해 8월 정산

한눈에 보기

1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득 구간별 상한액을 넘으면 넘는 돈을 건강보험공단이 돌려줍니다.
2026년 상한액은 90만 원~843만 원이고, 요양병원에 120일 넘게 입원하면 143만 원~1,096만 원을 씁니다.
정산은 다음 해 8월 말부터이고, 지급동의계좌를 등록해 두면 신청 없이 들어옵니다.

큰 병으로 한 해 병원비가 몰린 집이라면 그해 낸 본인부담금 일부를 다음 해에 돌려받을 수 있습니다. 2025년 진료분은 226만 명이 3조 760억 원, 1인당 평균 약 136만 원을 받았고 그중 57.9%가 65세 이상이었습니다(보건복지부 2026-08-30). 보험료를 잘못 내서 생긴 환급금과는 다른 돈입니다. 그쪽은 건강보험료 환급금에 정리했습니다.

2026년 상한액

건강보험료 분위	일반	요양병원 120일 초과
1분위	90만 원	143만 원
2~3분위	112만 원	181만 원
4~5분위	173만 원	245만 원
6~7분위	326만 원	404만 원
8분위	446만 원	580만 원
9분위	536만 원	698만 원
10분위	843만 원	1,096만 원

시행령 별표 3은 상한액기준보험료를 7구간(하위 10%, 30%, 50%, 70%, 80%, 90%, 그 위)으로 나눕니다. 보건복지부는 같은 구간을 1분위, 2~3분위 같은 10분위 이름으로 부릅니다.
상한액은 전년도 금액에 전국소비자물가변동률만큼을 더해 정하고(전년도 금액 × (1 + 변동률)), 변동률이 5%를 넘으면 5%로, 1만 원 미만은 버립니다(별표 3 제1호 나목).
요양병원 120일 초과는 같은 해에 요양병원 입원 기간이 120일을 넘는 경우입니다. 장애인 의료재활시설인 요양병원은 빠집니다(별표 3 비고).
구간은 지역가입자는 세대별, 직장가입자와 피부양자는 개인별 보험료 수준으로 나눕니다(별표 3 제1호). 지역가입자 중 최저보험료를 내는 사람은 1구간으로 봅니다.

내 구간 짐작하기

분위	직장가입자 월 보험료	지역가입자 월 보험료
1분위	5만 7,790원 이하	1만 3,850원 이하
2~3분위	8만 6,290원 이하	1만 9,780원 이하
4~5분위	11만 4,100원 이하	3만 4,520원 이하
6~7분위	16만 3,860원 이하	9만 3,970원 이하
8분위	20만 6,620원 이하	13만 5,360원 이하
9분위	28만 2,570원 이하	21만 7,540원 이하
10분위	28만 2,570원 초과	21만 7,540원 초과

위 표는 2025년 진료분에 쓴 월별 기준보험료입니다. 2026년 기준은 2027년 정산 때 다시 정해지므로 짐작용으로만 씁니다.
건강보험 자격이 지역인지 직장인지, 피부양자인지에 따라 기준이 달라집니다. 피부양자 자격과 요건은 건강보험 피부양자 요건에 정리했습니다.
예를 들어 2026년 4~5분위(173만 원)인 사람이 한 해 본인부담금으로 500만 원을 냈다면 327만 원을 돌려받습니다.

합계에 넣는 돈, 빼는 돈

합계는 그해 낸 건강보험 본인일부부담금 전부와, 요양비로 받지 못한 본인 부담분입니다(법 제44조 제2항, 시행령 제19조 제3항).
비급여, 선별급여처럼 건강보험이 적용되지 않는 진료비는 처음부터 넣지 않습니다.
상급종합병원, 종합병원, 병원 등의 2인실, 3인실 입원료로 낸 금액은 뺍니다(시행령 제19조 제3항 제1호).
경증질환으로 상급종합병원 외래를 다녀 낸 금액도 뺍니다. 임신부, 6세 미만 등은 예외로 넣습니다(제1호의2).
응급실에 온 경증, 비응급 환자가 본인부담 90%를 낸 경우와, 외래 이용이 연 365일을 넘는 과다의료이용자의 외래 본인부담금도 산정에서 빠집니다(보건복지부 상한제 연혁, 2024년 개편).

언제, 어떻게 돌려받나

방식	내용
사전급여	한 병원에 낸 본인부담이 연 843만 원을 넘으면병원이 넘는 돈을 환자 대신 공단에 청구
사후, 상한액 결정 전	개인 누적 본인부담이 연 1,096만 원을 넘으면공단이 매월 계산해 지급
사후, 상한액 결정 후	보험료로 개인별 상한액을 확정한 뒤다음 해 8월 말부터 정산 지급

대부분은 사후 정산입니다. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내문을 보냈고, 지급동의계좌가 있는 131만 명(58%)은 9월 2일부터 자동으로 받았습니다.
안내문은 네이버, PASS, 카카오톡 전자문서로 먼저 오고 열지 않으면 우편으로 옵니다. 공단 누리집, 건강보험25시 앱, 팩스, 전화, 우편, 방문으로 본인 명의 계좌를 신청합니다(문의 1577-1000).
안내문의 지급동의계좌에 체크해 내면 다음 해부터 신청 없이 들어옵니다. 초과금이 아직 없어도 1577-1000으로 미리 등록할 수 있습니다.
지급은 본인이 지정한 예금계좌로 합니다(시행령 제19조 제5항).
2026년 10월 8일부터는 밀린 건강보험료나 징수금이 있으면 그만큼 빼고 줄 수 있습니다(법 제44조 제3항).

실손보험과 겹칠 때

실손보험 표준약관은 공단에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액을 보상하지 않습니다(제4조). 상한제 적용 항목은 실제 본인이 부담한 금액, 즉 환급분을 뺀 금액을 한도로 보상합니다(제5조 제3항).
그래서 상한제 환급분만큼은 실손보험금에서 빠질 수 있습니다. 보험금을 먼저 받고 다음 해 공단 환급을 받는 경우의 처리는 가입한 보험사에 확인하세요.
병원비가 큰 해에는 실손 청구액과 다음 해 8월 상한제 환급액을 함께 따져 두는 편이 안전합니다. 실손보험 청구 방법

자주 묻는 질문

본인부담상한제란 무엇인가요?

1년(1월 1일~12월 31일) 동안 낸 건강보험 본인일부부담금 합계가 개인별 상한액을 넘으면 넘는 금액을 국민건강보험공단이 부담해 돌려주는 제도입니다(국민건강보험법 제44조 제2항). 상한액은 건강보험료 수준에 따라 7구간으로 나뉘고, 2026년은 90만 원에서 843만 원입니다. 비급여와 선별급여는 합계에 넣지 않습니다.

2026년 본인부담상한액은 얼마인가요?

보건복지부 2026-08-30 보도자료 기준으로 1분위 90만 원, 2~3분위 112만 원, 4~5분위 173만 원, 6~7분위 326만 원, 8분위 446만 원, 9분위 536만 원, 10분위 843만 원입니다. 같은 해 요양병원에 120일을 넘게 입원하면 143만 원에서 1,096만 원의 별도 상한액을 씁니다. 상한액은 전년도 금액을 전국소비자물가변동률(최대 5%)만큼 올려 매년 바뀝니다(시행령 별표 3).

본인부담상한제 환급금은 언제 받나요?

대부분은 다음 해 8월 말 이후입니다. 공단이 그해 건강보험료로 개인별 상한액을 확정한 뒤 정산하기 때문입니다. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내문을 보냈고, 지급동의계좌를 등록한 사람은 9월 2일부터 자동으로 받았습니다. 한 병원에 낸 금액이 최고 상한액을 넘으면 그 병원에서 바로 덜 내고(사전급여), 개인 누적액이 요양병원 기준 최고 상한액을 넘으면 연중에 매월 받습니다.

본인부담상한제 환급은 어떻게 신청하나요?

공단이 보낸 지급신청 안내문을 받은 뒤 공단 누리집(nhis.or.kr), 건강보험25시 앱, 팩스, 전화, 우편, 방문 중 하나로 본인 명의 계좌를 신청합니다. 안내문은 네이버, PASS, 카카오톡 전자문서로 먼저 오고 열람하지 않으면 우편으로 옵니다. 지급동의계좌를 미리 등록해 두면 다음부터는 신청 없이 자동 지급됩니다(문의 1577-1000).

실손보험을 받았는데 상한제 환급도 받을 수 있나요?

환급은 공단이 주므로 받을 수 있지만, 실손보험 표준약관은 공단에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다고 정합니다(실손의료보험 표준약관 제4조, 제5조 제3항). 그래서 상한제 환급분만큼은 실손보험금에서 빠질 수 있습니다. 보험금을 먼저 받고 나중에 공단 환급을 받는 경우의 처리는 가입한 보험사에 확인하세요.

건강보험료가 밀려 있으면 환급금은 어떻게 되나요?

2026년 10월 8일부터 공단은 상한액 초과금을 줄 때 밀린 보험료나 국민건강보험법에 따른 징수금만큼을 빼고 지급할 수 있습니다(국민건강보험법 제44조 제3항, 2026-04-07 신설). 체납이 있으면 환급액이 안내 금액보다 적을 수 있습니다.